Dilatation-Torsion d'Estomac chez le chien : la checklist des 60 secondes
La dilatation-torsion d'estomac (GDV) est l'urgence chirurgicale la plus meurtrière du chien. Sans intervention, la mortalité est de 100 % en quelques heures. Avec une stabilisation rapide et une chirurgie dans les 6 heures, la survie dépasse 80 %. Le problème : les 30 premières minutes sont souvent perdues en hésitations diagnostiques et en préparation désordonnée. Ce guide donne la checklist des 7 gestes à faire dans l'ordre — avant même que le bloc opératoire soit prêt.
À retenir
- →2 voies veineuses larges (18G minimum) IMMÉDIATEMENT — pas de temps à perdre.
- →Remplissage : bolus 20-30 ml/kg NaCl 0,9 % ou Ringer lactate IV rapide, réévaluer, répéter jusqu'à PA normale.
- →Décompression gastrique par trocard (14G dans le dernier espace intercostal gauche) si patient trop instable pour sondage.
- →ECG systématique : extrasystoles ventriculaires fréquentes — lidocaïne 2 mg/kg IV lente si TV ou VPCs > 30/min.
- →Lactates artériels : pronostic fiable. < 6 mmol/L = bon, > 9 mmol/L = mortalité quasi certaine.
- →Gastropexie OBLIGATOIRE pendant la chirurgie — sans elle, récidive dans 55-80 % des cas.
1. Reconnaître la GDV en 30 secondes
La GDV survient quand l'estomac se dilate (gaz, liquide, ingesta), puis pivote sur lui-même (torsion) en bloquant l'entrée (cardia) et la sortie (pylore). La compression de la veine cave caudale et de la veine porte déclenche un choc obstructif + cardiogénique + distributif simultané. Sans drainage, l'estomac continue à se distendre et le patient entre en arrêt en 2-6 heures.
Triade clinique à ne pas manquer
- Tentatives de vomissement infructueuses (retching sans expulsion) ± hypersalivation massive
- Distension abdominale crâniale (abdomen « en ballon », tympanisme à la percussion)
- Prostration soudaine chez un grand chien — souvent 1-4 h après un repas copieux
Associez : tachycardie, pouls filant, muqueuses pâles ou grises, TRC > 2 s, SpO₂ abaissée (compression diaphragme). Ce tableau = GDV jusqu'à preuve du contraire.
Races à risque élevé
- Dogue Allemand, Saint-Bernard, Setter Irlandais, Dobermann, Berger Allemand
- Labrador, Rottweiler, Weimaraner, Bouvier Bernois
- Tout chien à thorax profond, male, âge moyen ou senior
- Antécédent familial de GDV = facteur de risque majeur
Dilatation simple vs GDV vraie ? Cliniquement indiscernables en urgence — la torsion ne peut être confirmée qu'à la radio (signe du « double compartiment » ou « épaulement » sur la vue latérale droite) ou à la chirurgie. Ne pas attendre la radio pour commencer la stabilisation si le patient est en choc : stabilisez d'abord, imagez après.
2. Checklist stabilisation — 7 gestes dans l'ordre
L'ordre est critique. Chaque minute passée sans remplissage aggrave l'ischémie gastrique et myocardique. Cette séquence a été validée par l'ACVECC et plusieurs études de centre tertiaire.
Séquence impérative — ne pas sauter d'étape
- 2 cathéters IV larges — veines céphaliques bilatérales ou jugulaire (18G mini, 14G idéal)
- Prélèvements — sang total pour NFS, biochimie, lactates, coagulation (TVMA/APTT)
- Remplissage agressif — bolus cristalloïdes répétés jusqu'à PA ≥ 80 mmHg systolique
- Analgésie — méthadone ou butorphanol IV
- Décompression gastrique — trocard ou sonde orogastrique
- ECG continu — dépistage arythmies, traiter si TV ou VPCs fréquentes
- Oxygénothérapie — masque ou cage si SpO₂ < 94 %
Remplissage cristalloïdes — ÉTAPE 3
IV rapide — voie courte, cathéter large (14-18G)Indication : Choc hypovolémique/obstructif GDV : hypotension, pouls filant, TRC allongé
Bolus 20-30 ml/kg NaCl 0,9 % ou Ringer Lactate IV rapide sur 15-20 min. Réévaluer PA et pouls. Répéter si PA systolique < 80 mmHg. Total : jusqu'à 90 ml/kg sur la 1ère heure en choc sévère.
Max : 90 ml/kg/h en phase aiguë. Réduire dès PA normalisée pour éviter la surcharge.
Analgésie — ÉTAPE 4
IV lente — sur 2-3 minIndication : Douleur abdominale sévère, stress, facilitation de l'examen
Méthadone 0,2-0,3 mg/kg IV lente (préférer si choc stabilisé) OU Butorphanol 0,2-0,4 mg/kg IV (moins de dépression cardio-vasculaire en choc sévère).
Max : Méthadone : 0,3 mg/kg. Butorphanol : 0,4 mg/kg.
Décompression gastrique : trocard vs sonde (ÉTAPE 5)
Trocard (aiguille 14-16G) : patient en choc sévère, trop instable pour être maintenu debout. Zone d'insertion : dernier espace intercostal gauche, mi-hauteur abdomen (point de tympanisme maximal à la percussion). Soulagement rapide mais partiel — ne vide pas le liquide.
Sondage orogastrique : patient sédaté légèrement ou coopératif debout. Confirme la perméabilité cardiale (si sonde passe = torsion peut-être incomplète). Plus efficace pour décompresser gaz + liquide. Contre-indiqué si patient en collapsus ou agité sans sédation.
Piège : la sonde passe ≠ pas de torsion. En GDV partielle, le cardia est tordu mais pas complètement obturé. La chirurgie reste obligatoire même si la sonde passe facilement.
3. Arythmies cardiaques — dépistage et traitement
Les arythmies ventriculaires surviennent dans 40-70 % des GDV, souvent dans les 12-36 heures suivant la chirurgie, mais parfois dès la présentation. Elles résultent de l'ischémie myocardique, de l'acidose et de la libération de myoglobine après compression splénique. Une TV non traitée peut évoluer vers une fibrillation ventriculaire.
Critères de traitement anti-arythmique
- Extrasystoles ventriculaires (VPCs) > 30/min sur 30 secondes
- VPCs polymorphes ou en doublets/triplets
- Tachycardie ventriculaire soutenue (> 3 complexes consécutifs, FC > 160 bpm)
- VPCs survenant sur le segment T de la systole précédente (phénomène R sur T)
En dessous de ces seuils : monitorage continu suffit. Les VPCs isolées rares et monomorphes ne nécessitent pas de traitement pharmacologique.
Lidocaïne — anti-arythmique de première ligne
IV lente (jamais rapide — risque de convulsions et d'hypotension)Indication : Tachycardie ventriculaire, VPCs fréquentes ou polymorphes en contexte GDV
Bolus : 2 mg/kg IV lente sur 2-3 min. Si réponse insuffisante après 10 min : 2e bolus 1 mg/kg. Si contrôle obtenu : relais CRI lidocaïne 25-75 µg/kg/min.
Max : 8 mg/kg cumulé en 10 min
Mesurer les lactates artériels à l'admission et toutes les 30-60 min : c'est le marqueur pronostique le plus fiable en GDV. Lactates < 6 mmol/L : survie > 99 %. Lactates 6-9 mmol/L : survie 58 %. Lactates > 9 mmol/L : mortalité quasi certaine (de Papp et al. 1999, validé depuis). La normalisation des lactates sous traitement est un meilleur guide de remplissage que la PA seule.
4. Checklist pré-opératoire — ne pas entrer au bloc sans ça
L'anesthésie d'un chien en choc GDV est à haut risque. Le patient doit être partiellement stabilisé avant induction — pas parfait, mais pas en collapsus immédiat. Voici ce que l'équipe doit avoir confirmé avant que le chirurgien demande les champs.
Checklist pré-bloc (à cocher dans l'ordre)
- ☑ PA systolique ≥ 80 mmHg (ou TRC ≤ 2 s, pouls fémoraux perceptibles)
- ☑ 2 cathéters IV perméables + remplissage en cours
- ☑ ECG connecté — arythmies contrôlées ou acceptables
- ☑ SpO₂ ≥ 94 % ou oxygénothérapie en place
- ☑ Analgésie donnée (méthadone ou butorphanol)
- ☑ Décompression gastrique partielle effectuée (trocard ou sonde)
- ☑ Lactates mesurés (valeur de référence pour le suivi post-op)
- ☑ Consentement chirurgical signé par le propriétaire (inclure gastropexie + résection partielle si nécrose)
- ☑ Groupe sanguin si disponible — transfusion possible si nécrose étendue
- ☑ Antibioprophylaxie : amoxicilline-acide clavulanique 20 mg/kg IV ou céfazoline 22 mg/kg IV, 30 min avant incision
Protocole d'induction recommandé (choc GDV) : Propofol dilué 2-4 mg/kg IV titration lente + ± midazolam 0,2 mg/kg IV pour réduire les doses. Éviter la kétamine seule (tachycardie aggravée). Maintien : isoflurane + CRI fentanyl 5-10 µg/kg/h. Préparer dopamine 5-10 µg/kg/min si hypotension peropératoire résistante au remplissage.
5. Chirurgie : ce que l'équipe de soins doit savoir
Les 4 temps chirurgicaux (pour l'équipe non-chirurgicale)
- Décompression : estomac ponctionné avec une aiguille avant ouverture, puis aspiration du contenu gastrique.
- Dérotation : repositionnement de l'estomac dans sa position anatomique. Le spleen est souvent compromis (congestion).
- Évaluation de la viabilité : zones de nécrose gastrique (couleur noire/verte, absence de péristaltisme) → résection. Splénectomie si rate non viable.
- Gastropexie : fixation de la paroi gastrique au muscle transverse de l'abdomen droit. Obligatoire : réduit la récidive de 55-80 % à < 5 %.
Soins intensifs post-opératoires (24-48 h)
- ECG continu 24 h : pic arythmique à H+12-36 post-op
- Lidocaïne CRI 25-75 µg/kg/min si VPCs persistent (arrêter progressivement, pas d'arrêt brutal)
- Remplissage adapté : éviter la surcharge (CIVD latente)
- Ionogramme toutes les 6 h : corriger K⁺ et Mg²⁺ (cibles : K⁺ > 3,5 mEq/L, Mg²⁺ > 0,7 mmol/L)
- Analgésie : CRI méthadone ou fentanyl + tramadol PO dès reprise de transit
- Nutrition entérale : eau à H+12 si bon réveil, alimentation molle à H+24
- Lactates à H+6 et H+24 : cible < 2,5 mmol/L
Questions fréquentes
Comment différencier une dilatation simple d'une vraie GDV (torsion) à la radio ?→
Peut-on attendre la nuit et opérer le matin si le chien semble relativement stable ?→
La gastropexie est-elle nécessaire si le chien a déjà eu une gastropexie prophylactique ?→
Faut-il donner des corticoïdes en GDV ?→
Comment calculer rapidement la dose de lidocaïne en garde ?→
À quel moment mesurer les lactates et que faire des résultats ?→
Protocoles liés
Sources
- de Papp E. et al. — Plasma lactate concentration as a predictor of gastric necrosis and survival in dogs with GDV, JAVMA 1999
- Beck JJ et al. — Risk factors associated with short-term outcome and development of perioperative complications in dogs undergoing surgery for GDV, JAVMA 2006
- Bruchim Y. et al. — Pathophysiology of gastric dilatation-volvulus, Topics in Companion Animal Medicine 2014
- Glickman LT et al. — Non-dietary risk factors for GDV in large and giant breed dogs, JAVMA 2000
- ACVECC Emergency and Critical Care Manual — GDV stabilization guidelines
- Mathon DH et al. — Dilatation-volvulus gastrique chez le chien, Pratique Médicale et Chirurgicale de l'Animal de Compagnie